Số Hồ sơ: ………………………             

Mẫu số: 600a 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN, Bảo hiểm TNLĐ, BNN; Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

(Báo giảm)

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

  1. Tên đơn vị:                                                                        Mã đơn vị:
  2. Điện thoại:                                                                        Email:
  3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): 

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số  lượng

I

Người tham gia:

1

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (Đối với người lao động nghỉ ốm đau dài ngày) (nếu có)

II

Đơn vị:

1

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (mẫu D02-TS)

2

Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS) (nếu có)

Lưu ý: Đơn vị/Người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ và lưu giữ HĐLĐ, Quyết định thôi việc; Chấm dứt HĐLĐ; Quyết định chuyển công tác; … để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

 

……………, ngày…… tháng…… năm……

Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): …………………………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo(2) …………………………………………………………………………………………………………)

 

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực 

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…………..

…………..

…………..

………….

………….

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./. 

Ngày ….. tháng ….. năm …….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

Tên đơn vị: ……………………………

Mã đơn vị: …………………………….

Địa chỉ: ………..……………….…….

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Số:…… tháng ….. năm ……

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

Tiền lương

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Ghi chú

Hệ số/Mức lương

Phụ cấp

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề (%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Thị A

123456789

Phó Chánh thanh tra Sở A

4.74

    0.40 

 

19%

 

 

06/2015

09/2015

số 11/QĐ-SởA

2

Nguyễn Văn B

 

Thanh tra viên Sở A

3.33

 

 

5%

 

 

06/2015

09/2015

số 12/QĐ-SởA

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn C

2222333333

 

4.98

0.40

 

29%

 

 

02/2015

09/2015

……….

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: …

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………….

Người lập biểu

Ký, ghi rõ họ tên

Ngày …..tháng ….. năm …….

Đơn vị

Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu