Mẫu 620 - Phiếu giao nhận hồ sơ BHXH

Số Hồ sơ: 620/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại một đơn vị, đơn vị chuyển địa bàn sang tỉnh/thành phố khác; người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc) xác nhận quá trình đóng cho người tham gia BHXH tự nguyện.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày) 

 

1. Tên cá nhân/đơn vị:                                                         Mã đơn vị:
2. Điện thoại:                                                                        Email:
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): 

Lưu ý: 

1. Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) đơn vị chỉ ghi và xác nhận quá trình tham gia BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi vào sổ BHXH.

- Mục 3: áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH.

2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.

Ngày trả kết quả: ..../...../20.... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc 

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: …………………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): …………………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ………………

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….………………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..……..………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..……………………………… [07.4].Tỉnh (Tp): …………….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………………

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………...…

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………….. …………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: …..…….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………..……………………….

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: 

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………………………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..………………………

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):………………Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)…………….Xã (phường, thị trấn):……………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………………………….Tỉnh (TP): ………………………………………………………

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)