Mẫu số 04b/ĐK

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT
CỦA MỘT HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN, CỘNG ĐỒNG DÂN CƯ, NGƯỜI GỐC VỆT NAM ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI
(Kèm theo Mu số 04/ĐK)

S thứ tự

Thửa đất số

T bản đồ số

Địa ch thửa đất

Diện tích (m²)

Sử dụng vào mục đích

Thi hạn đề nghị được sử dng đất

Nguồn gốc sử dụng đất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………., ngày ……. tháng …….. năm ………
Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

 

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 04/ĐK.