CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

VĂN BẢN CAM KẾT TÊN CŨ VÀ TÊN MỚI

Hôm nay, ngày tháng năm …; tôi ký tên (điểm chỉ) dưới đây:

 

Tôi tên : …..

Sinh năm : ……….

Căn cước công dân số : ………….

Hộ khẩu thường trú : ………...

 

Tên cũ là ………………

Sinh năm : ……………

Hộ khẩu thường trú : …………..

 

Tôi là mẹ của …………, sinh năm: …, chết ngày: ….., theo Trích lục khai tử số …….. do ……. cấp ngày …………..

Tôi xin cam đoan những thông tin về nhân thân đã ghi trong văn bản này là đúng sự thật.

Người cam kết