CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI GHI CHÚ LY HÔN
Kính gửi: (1).................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................
Nơi cư trú: (2)...............................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) .....................................................................................................
Quan hệ với người được ghi chú: ................................................................................
Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc (4)................................ đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................
Giới tính:....................... Dân tộc:..............................Quốc tịch: ................................
Giấy tờ tùy thân: (3) ...................................................................................................
Nơi cư trú hiện nay: (2) ...............................................................................................
Nơi cư trú trước khi xuất cảnh: ....................................................................................
Nơi đăng ký kết hôn trước đây:...................................................................................
Đã ......................................................... với ông/bà:
Họ, chữ đệm tên: .........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................
Giới tính: ............................... Dân tộc:..................................Quốc tịch: .....................
Giấy tờ tùy thân: (3) .....................................................................................................
Theo (5) .......................................................................................................................
số..........................................................................do(6)................................................
cấp ngày........... tháng ........ năm ......
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
|
Đề nghị cấp bản sao(7): Có Không Số lượng:…….bản |
Làm tại: …………………, ngày ....... tháng ....... năm ........ NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
