Mẫu tờ khai để nghị cấp thị thực, gia hạn tạm trú

Mẫu (Form) NA5 Ban hành kèm theo thông  tư  số 04 /2015/TT-BCA ngày 05 tháng  01 năm  2015

            

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1) 

APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION
Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú ở Việt Nam

For temporary residence foreigners in Viet Nam 

I- Người đề nghị The applicant:

1- Họ tên (chữ in hoa):.................................................................................................................

Full name (in capital letters)

2- Giới tính:   Nam      Nữ       3- Sinh ngày.......tháng.......năm..........

Sex                 Male       Female             Date of birth (Day, Month, Year)

4- Quốc tịch gốc: ..........................5- Quốc tịch hiện nay:.........................

Nationality at birth Current nationality

6- Nghề nghiệp/chức vụ: ..............................................................................

Occupation/position

7- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: .........................loại (2): ..................... Passport or International Travel Document number                        Type                   

Cơ quan cấp:  ................................... có giá trị đến ngày:........./............./.....................

Issuing authority:                                Expiry date (Day, Month, Year)

8- Nhập cảnh Việt Nam ngày:......./....../........ qua cửa khẩu: …........................ 

Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year) via entry port 

Mục đích nhập cảnh: ..............................................................................................................

Purpose of entry 

9- Được phép tạm trú đến ngày: ......../........../................    

     Permitted to remain until (Day, Month, Year)

- Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam: ............................................................................................

Temporary residential address in Viet Nam 

- Điện thoại liên hệ/Email ....................................................................................................

Contact telephone number/Email 

II- Cơ quan/tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:
     Hosting organisation/ family relative in Viet Nam 

1- Tên cơ quan, tổ chức Name of hosting organisation:     ………………………………………………………………………………………………....... Địa chỉ Address ......................................................................................................................... 

Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email .................................................

2- Thân nhân bảo lãnh (Họ tên): ..............................................................................................

     Hosting family relative (full name)

Sinh ngày.......tháng.......năm..............
Date of birth (Day, Month, Year) 

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu/thẻ thường trú/thẻ tạm trú số: .........................
Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number

     Cấp ngày: ....................cơ quan cấp: ..................................................................................... Issuing date                 Issuing authority 

Quan hệ với người đề nghị: ............................................... (3)

Relationship to the applicant 

Địa chỉ thường trú/tạm trú tại Việt Nam: ........................................................................
     Permanent/temporary residential address in Viet Nam 

     Điện thoại liên hệ/Email: .....................................................................................................

Contact telephone number/Email 

III- Nội dung đề nghị Requests: 

1-  Cấp thị thực:   một lần       nhiều lần     có giá trị đến ngày: ......../........./...........

To issue a visa    Single       Multiple Valid to (Day, Month, Year) 

2- Gia hạn tạm trú đến ngày: ........../............/............. 

To extend the duration of stay until (Day, Month, Year) 

3- Lý do Reason(s).........................................................................................................................

IV- Những điều cần trình bày thêm Additional statements: ........................................... ...........................................................................................................................................................

Làm tại ……... ngày.......tháng........ năm..........           Done at ............. date (Day, Month, Year)