CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
..., ngày..... tháng ……….năm …..
ĐƠN BÁO MẤT GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân …………………..
Tôi tên là: …………………………
Sinh năm: ……………..
Căn cước công dân số : …………. cấp tại ………………
Thường trú : …………………………..
Kính trình với Ủy ban nhân dân xã ……….về việc mất Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất. Cụ thể như sau:
Vào ngày …. tháng … năm… tôi có làm mất Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và quyền sở hữu nhà ở và tài sản gắn liền với đất có số phát hành …. mang thông tin thửa đất thuộc quyền sở hữu của tôi như sau:
Thửa đất số: …, tờ bản đồ số: …
Địa chỉ: …………………
Diện tích: …… (bằng chữ: ……..)
Hình thức sử dụng: ……….
Mục đích sử dụng: ………..
Thời hạn sử dụng: ……..
Nguồn gốc sử dụng:………..
Lý do mất:……………
Nay để phục vụ việc xin cấp lại giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, tôi làm đơn này đề nghị Ủy ban nhân dân xã………. xác nhận cho tôi có đến trình báo với nội dung nêu trên.
Tôi xin cam đoan giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nói trên tôi không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
( Ký và ghi rõ họ tên)
