Số Hồ sơ: ………………………             

Mẫu số: 600 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ 

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN, Bảo hiểm TNLĐ, BNN; Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

  1. Tên đơn vị:                                                                        Mã đơn vị:
  2. Điện thoại:                                                                         Email:  
  3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): 

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số  lượng

I

Người tham gia:

1

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) (Trường hợp chưa có mã số BHXH)

2

Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 – QĐ 595) (nếu có)

 

3

Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc HĐLĐ được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn HĐLĐ hoặc HĐLĐ được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng (Đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng tại Tiết a,c và d Điểm 1.7 Khoản 1 Điều 4 QĐ 595)

4. 

Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng (mẫu C15-TS) (trường hợp đã hưởng trợ cấp BHXH 1 lần trước ngày 01/01/2016 còn quá trình đóng BHTN chưa hưởng)

II

Đơn vị:

1

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (mẫu D02-TS)

2

Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT (mẫu TK3-TS) (Trường hợp đơn vị đăng ký tham gia lần đầu; chuyển địa bàn đóng BHXH, BHYT hoặc có thay đổi thông tin)

3

Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS) (nếu có)

Lưu ý: Đơn vị/Người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ và lưu giữ Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu, HĐLĐ… để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

 

……………, ngày…… tháng…… năm……

Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)











BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ...............................................................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc 

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………..…………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ………………………………..

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………………..……

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………………………….……

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ……………………………

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….………………………………….…

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..……..………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..…………………………… [07.4].Tỉnh (Tp): …………….……………………………….………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………………………

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):……………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:………………………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………….. ………………………..……………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………………………..…… [12]. Phương thức đóng: …..………………..………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ……………………………………..…..………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: 

……………………………………………………………………………………………..…………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………….…..…………………

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Phương pháp lập:  Ghi đầy đủ thông tin còn thiếu vào các chỉ tiêu trên Tờ khai, không phải kê khai các chỉ tiêu ([10], [11], [12], [13], [14], [15]. Lưu ý một số chỉ tiêu sau:

[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[09]. Mã số BHXH: Trường hợp có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………………………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………………………….…………………..............

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………………….Xã (phường, thị trấn):………………………….............

Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):………………………………………..……….Tỉnh (Tp): …………………………………………………………..……

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh 

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

...

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng

 và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Người kê khai

Phương pháp lập:  

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp, hoặc số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. 

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

- Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.




BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................................

[01]. Tên đơn vị: ……………….....................………………..…………………………..

[02]. Mã số đơn vị: ..............................................................................................................

[03]. Mã số thuế: .................................................................................................................

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh:...................................................................................

[05]. Địa chỉ giao dich hoặc liên hệ:...................................................................................

[06].  Loại hình đơn vị: …………………………………………………………………...

[07]. Số điện thoại...................................... [07]. Địa chỉ email...........................................

[08]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[09.1]. Số: …………………….; [09.2]. Nơi cấp: ………………………………………..

[10]. Phương thức đóng khác: [10.1]. 03 tháng một lần.         [10.2]. 06 tháng một lần 

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

 




.........., ngày ...... tháng ..... năm ..........

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên)





 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): …………………………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo(2) …………………………………………………………………………………………………………)

 

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực 

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…………..

…………..

…………..

………….

………….

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./. 

                                                                                Ngày ….. tháng ….. năm …….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

Tên đơn vị: ……………………………


 

Mã đơn vị: …………………………….

 

Địa chỉ: ………..……………….…….

 

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Số:…… tháng ….. năm ……

 

 

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

Tiền lương

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Ghi chú

Hệ số/Mức lương

Phụ cấp

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề (%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Thị A

123456789

Phó Chánh thanh tra Sở A

4.74

    0.40 

 

19%

 

 

số 11/QĐ-SởA

2

Nguyễn Văn B

 

Thanh tra viên Sở A

3.33

 

 

5%

 

 

số 12/QĐ-SởA

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn C

2222333333

 

4.98

0.40

 

29%

 

 

……….

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………….

 

Ngày …..tháng ….. năm …….

 

Người lập biểu

 

 

 

Đơn vị

 

Ký, ghi rõ họ tên

 

 

 

Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu




BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương; 

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện; 

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)

2.1. 

Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg; 

d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; 

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.

e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; 

h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội.

i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;  

l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

2.2. 

Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; 

c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;  

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

2.3

Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh. 

a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên)

c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

2.4. 

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

3

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

a) Sổ hộ khẩu;

b) Sổ tạm trú;

c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú.

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt. 

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT” 

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo

Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH”

Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1

Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.

2

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 

2.1. Sổ hộ khẩu;

2.2. Sổ tạm trú.

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm… thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).